Langage :
Enquête Européenne
sur les Symptômes Biologiques et Sanitaires ressentis par les Riverains d'antennes relais.
Après traitement informatique des données, les statistiques seront transmises anonymement aux scientifiques et organismes de santé afin d’analyses et publications.

Vous êtes :
Une femme
Un homme

Votre poids entre :
Moins de 50 Kg
50/60 Kg
61/70 Kg
71/80 Kg
81/90 Kg
plus de 90 Kg

Votre âge entre :
10/20ans
21/40 ans
41/60ans
+60ans

Les réponses au questionnaire Enquête concerneront les antennes relais du :
Lieu où j'habite, je suis à la retraite.
Lieu où j'habite, à ma connaissance il n'y a pas d'antennes relais dans la zone proche de mon lieu de travail.
Lieu où j'habite, néanmoins il y a aussi des antennes relais dans la zone proche de mon lieu de travail.
Lieu où je travaille.

Depuis combien de temps vivez-vous près des antennes relais ?
Moins d’1 an
1 à 2 ans
2 à 3 ans
3 à 4 ans
4 à 5 ans
+ de 5 ans

Environ à quelle distance des antennes relais êtes-vous situé ?
Moins de 10m
entre 11 et 50 m
entre 51 et 100 m
entre 101 et 200 m
entre 201 et 300 m
+ de 300 m

Par rapport aux antennes relais (plan horizontal), vous êtes situé :
En dessous
En face
Au-dessus

Par rapport aux Antennes Relais (plan vertical), vous êtes situé :
Sur le côté
En face
En-arrière

Combien de jours par semaine êtes-vous près des antennes relais ?
1
2
3
4
5
6
7

Combien d’heures par jour en moyenne ?
Moins de 1h
1 à 4 h
4 à 8 h
8 à 12 h
12 à 16 h
24h sur 24

Dosimétrie : connaissez vous la valeur - moyenne ou maxi - de votre exposition aux rayonnements des antennes relais ?(irradiation en CEM artificiels Hautes Fréquences micro-ondes)
NON
Moins de 0,6 V/m
0,7 à 1 V/m
1,1 à 1,5 V/m
1,6 à 2 V/m
2,1 à 3 V/m
plus de 3 V/m

Savez-vous ce que veut dire l’abréviation CEM (EMF en ANGLAIS) ?
OUI
NON

Si OUI, connaissez-vous ou avez-vous entendu parler des effets des CEM (EMF) sur l’homme ?
OUI
NON

Savez-vous la différence entre les Effets dits BIOLOGIQUES et les Effets dits SANITAIRES ?
OUI
NON

Connaissez-vous la différence entre les rayonnements dits IONISANTS et NON-IONISANTS ?
OUI
NON

Avez-vous eu une information ou fait une démarche pour en savoir plus sur ces antennes relais ?
OUI
NON

Si OUI, de ou vers (si non passez cette question) :
La Municipalité
L’Opérateur
Votre Propriétaire/Syndic
Une Association
L’AFNR
Autre

Connaissez-vous le type de leur principale technologie à laquelle vous êtes exposés?
NON, je ne sais pas
GSM 900 MHz
GSM 1800 MHz
Bi-bandes 900 MHz et 1800 MHz
GPRS ou EDGE
UMTS (3G)
Bi-bandes 900 MHz ou 1800 MHz et 3G ou 3G+
Tri-bandes 900 MHz et 1800 MHz et 3G ou 3G+
HSPDA (3.5G, 4G, etc ...)
PMR (Private Mobile Radio) : TETRA
PMR (Private Mobile Radio) : TETRAPOL (Astrid-Acropol-Rubis-Antares)
WiMax

Connaissez-vous leur puissance (Watts):
OUI
NON

Quel(s) symptôme(s) ressentez-vous ? . . . Nausées
0 jamais
1 parfois
2 souvent
3 très souvent

Palpitations
0
1
2
3

Acouphènes
0
1
2
3

Perte Appétit
0
1
2
3

Maux de Tête
0
1
2
3

Désorientation
0
1
2
3

Perte mémoire
0
1
2
3

Légers vertiges
0
1
2
3

Picotements tête
0
1
2
3

Fatigue chronique
0
1
2
3

Baisse de la libido
0
1
2
3

Jambes sans repos
0
1
2
3

Saignements de nez
0
1
2
3

Irritabilité /Nervosité
0
1
2
3

Sentiments d’inconfort
0
1
2
3

Perturbations visuelles
0
1
2
3

Perturbations auditives
0
1
2
3

Difficultés de déplacement
0
1
2
3

Difficultés de concentration
0
1
2
3

Suffocations / Transpiration
0
1
2
3

Problèmes cardio-vasculaires
0
1
2
3

Hausse légère de température
0
1
2
3

Problèmes cutanés : dermatites
0
1
2
3

Problèmes cutanés : dermatoses
0
1
2
3

Démangeaisons (en principe dans le dos)
0
1
2
3

Problèmes digestifs (aérophagie, rots, gastrite, vomissements, etc . . .)
0
1
2
3

Problèmes respiratoires (sinusites ou rhinites chroniques, essoufflements, etc . . .)
0
1
2
3

Tendance dépressive (stimulation anormale [irradiation artificielle HF micro-ondes] > déséquilibre molécules de stress)
Jamais
Une seule fois
Deux fois
De façon chronique

Crampes musculaires:
Non
Oui, quelques fois le jour ou la nuit
Oui, de façon chronique le jour
Oui, de façon chronique la nuit
Oui, de façon chronique le jour ou la nuit

Douleurs et blocages au dos et/ou au cou notamment le matin, voire comme de l’arthrite aux articulations des genoux, coudes, doigts :
Jamais
Quelques fois
Souvent
De façon chronique

Paralysie (paresthésie) des quatre membres (important : en cas de réponse positive veuillez donner dans la zone des commentaires en fin du questionnaire enquête les détails complets et précis de l'événement avec la chronologie horaire )
Jamais
Une seule fois
Deux fois
De façon chronique

Avez-vous été diagnostiqué d’un cancer ? Si oui, pouvez-vous développer dans la zone réservée aux commentaires en fin du questionnaire. (vous avez la possibilité de passez cette question sans répondre)
NON
OUI

Autres symptômes (explications souhaitées dans la zone des commentaires en fin du questionnaire enquête)
Aucun autre
Quelques fois
Souvent
Tous les jours

Sommeil perturbé (subjectif) : ressenti d'une forte diminution de rêves dans les phases du sommeil paradoxal
NON
Peut être
Sûrement
Avec certitude par comparaison (avec ailleurs).

Vous réveillez-vous régulièrement au cours de la nuit ?
Non
OUI principalement avant 2h.
OUI principalement entre 2h et 4h.
OUI principalement entre 4h et 5h.
OUI principalement entre 5h et 6h.

Prenez-vous des somnifères ?
Jamais
Quelques fois
Souvent
Tous les soirs

Électrisation : ressenti dans des parties du corps comme de l'électricité statique ou autre.
Jamais
Quelques fois
Souvent
Tous les jours

Électrisation (Si vous avez répondu Jamais à la question précédente, passez cette question) : Pratiquez-vous la décharge de votre corps ?
Je ne connais pas cette action
Non
Oui quelques fois sans résultat positif probant
Oui quelques fois avec un résultat positif
Quotidiennement

Marchez-vous pieds nus ?
Jamais
1 heure par jour en moyenne
6 heures par jour en moyenne
En permanence

Etes-vous porteur d'une prothèse ?
NON
Pacemaker
Pompe à insuline
Implants crâniens / Clips
Broches / Vis
Autres

Si vous avez une prothèse (si non passez cette question), avez-vous constaté des dysfonctionnements ou des désagréments avec votre prothèse ?
OUI
NON

Avez-vous un ou plusieurs amalgames ou implants ou bridge(s) ou un appareil dentaire avec une ou des parties métalliques ?
OUI
NON

Ressentez-vous un goût salivaire "métallique" dans votre bouche ?
Jamais
Quelques fois
Souvent
Tous les jours

Prenez-vous des médicaments régulièrement ? si oui, pouvez-vous inscrire leurs noms dans la zone réservée aux commentaires en fin du questionnaire Enquête. (Vous avez la possibilité de passez cette question sans répondre)
OUI
NON

Si vous êtes sous un traitement (exemple diabétique sous traitement à l'insuline), avez-vous constaté des changements dans vos moyennes, taux, etc . . .
Aucun traitement
OUI
NON

(Si Aucun Traitement passez cette question) Lorsque vous partez de votre lieu de résidence, exemple vacances ou les week-ends, avez-vous constaté des différences ?
OUI
NON

Avez-vous perçu des perturbations dans le fonctionnement de vos appareils télé, hifi, ménagers, télécommandes diverses, pompes immergées, portes de garage, ou autres ?
OUI
NON

Utilisez-vous régulièrement : un ordinateur + de 2 heures/jour ?
NON
OUI, avec un écran cathodique (CRT)
OUI, avec un écran plat (LCD ou TFT)
OUI, avec liaison WiFi et écran CRT
OUI, avec liaison WiFi et écran LCD

Utilisez-vous régulièrement : un téléphone mobile + de 20mn/jour ?
OUI
NON

Utilisez-vous un téléphone sans fil chez-vous (DECT) ?
OUI
NON

Utilisez-vous le WiFi chez-vous (box activée en WiFi) ?
OUI
NON

Avez-vous un ou des voisins à moins de 30 m qui utilisent une box (WiFi)?
Je ne sais pas
NON
OUI

Avez-vous un Hotspot WiFi près de chez-vous ?
Je ne sais pas
NON
OUI
OUI , je m'y connecte

Hors de chez vous ou de votre lieu de travail, où ressentez-vous principalement et significativement le plus de symptômes ? (explications possibles dans les commentaires)
Dans la rue principale d'une ville.
Dans mon véhicule.
Dans les transports en commun (autobus).
Dans le métro.
Dans les trains.
Sous des néons.
Sous des ampoules à économie d'énergie.
Sous des ampoules halogènes.
Devant un écran d'ordinateur CRT.
Devant un écran TV plasma.
Autres

A cause des irradiations des antennes relais, voulez-vous :
Partir
Partir, mais je n’ai pas les moyens
Rester

A cause des irradiations des antennes relais avez-vous déjà :
Déménagé de votre appartement ou maison.
Abandonné votre appartement ou maison.
Vendu votre appartement ou maison.
Mon appartement ou maison est actuellement à la vente.
N'entre pas dans ces cas de figures.

A cause des antennes relais, avez-vous installé des protections anti-irradiations chez-vous ?
OUI
NON

A cause des irradiations des antennes relais, avez-vous aménagé ou changé le lieu de votre chambre ?
OUI
NON

Dormez-vous dans une cage de Faraday ?
OUI
NON

Depuis la mise en activité des émetteurs de la TNT (HF 470 à 790 MHz) la qualité de votre sommeil :
est pareille
s’est légèrement dégradée
s’est très dégradée
je ne sais pas

En pleine campagne sur route ou autoroute ressentez-vous les rayonnements des antennes relais avant de les voir ?
Non
Quelques fois
Tout le temps

Si vous vous considérez comme EHS, avez-vous déjà consulté votre médecin traitant ?
Non
Oui, mais il ne connaît pas l'EHS.
Oui, il connaît l'EHS mais ne savait comment l’aborder.
Oui, il a rédigé une ordonnance.
Oui, mais il m’a dit que c’était psychosomatique.
Autre réponse (explications possibles dans la zone des commentaires).

Si vous vous considérez comme EHS, constatez-vous actuellement que votre état de santé :
s'améliore
est stable
se dégrade lentement
se dégrade rapidement
je ne sais pas

L'auto-diagnostic: Si vous ressentez des symptômes, après un éloignement des antennes relais, (exemples: voyage, vacances, déplacements, etc ...) votre état de santé est :
Est pareil
S'améliore
Mes symptômes disparaissent

L'auto-diagnostic : Si votre état de santé s’est amélioré ou les symptômes ont disparu, après un éloignement des antennes relais, c’est au bout de combien de temps ? (si aucune amélioration passez cette question) :
12 heures
1 jour
2 jours
3 jours
4 jours
1 semaine
2 semaines

Renseignement annexe : souhaitez-vous être informé par e-mail des résultats de ce Questionnaire Enquête ?
OUI
NON

Renseignement annexe : accepteriez-vous d’être auditionné par un organisme ou interviewé par une TV dans le cadre d’un reportage ?
OUI
NON
Mon e-mail :
Mon code postal :
Commentaires :

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