Langage :
Enquête Européenne
sur les Symptômes Biologiques et Sanitaires ressentis par les Riverains d'antennes relais.
Vous êtes :
Une Femme
Un Homme
Votre poids entre :
moins de 50 Kg
50/60 Kg
61/70 Kg
71/80 Kg
81/90 Kg
plus de 90 Kg
Votre âge entre :
10/20ans
21/40 ans
41/60ans
+60ans
Depuis combien de temps vivez-vous près des antennes relais :
moins d’1 an
1 à 2 ans
2 à 3 ans
3 à 4 ans
4 à 5 ans
+ de 5 ans
Environ à quelle distance des antennes relais êtes-vous situé :
moins de 10m
entre 11 et 50m
entre 51 et 100m
entre 101 et 200m
entre 201 et 300m
+ de 300m
Par rapport aux antennes relais (plan HORIZONTAL), vous êtes situé :
en dessous
en face
au-dessus
Par rapport aux Antennes Relais (plan VERTICAL), vous êtes situé :
sur le côté
en face
en-arrière
Combien de jours par semaine êtes-vous près des antennes relais :
1
2
3
4
5
6
7
Combien d’heures par jour :
moins de 1h
1 à 4 h
4 à 8 h
8 à 12 h
12 à 16 h
24h sur 24
Connaissez vous la valeur - moyenne ou maxi - de votre exposition aux rayonnements (irradiation en CEM) des antennes relais ?
NON
moins de 0,6 V/m
0,7 à 1 V/m
1,1 à 1,5 V/m
1,6 à 2 V/m
2,1 à 3 V/m
plus de 3 V/m
Savez-vous ce que veut dire l’abréviation CEM (EMF en ANGLAIS) :
OUI
NON
Si OUI, connaissez-vous ou avez-vous entendu parler des effets des CEM (EMF) sur l’homme :
OUI
NON
Savez-vous la différence entre les Effets dits BIOLOGIQUES et les Effets dits SANITAIRES :
OUI
NON
Connaissez-vous la différence entre les rayonnements dits IONISANTS et NON-IONISANTS :
OUI
NON
Avez-vous eu une information ou fait une démarche pour en savoir plus sur ces ANTENNES RELAIS :
OUI
NON
Si OUI, de ou vers :
La Municipalité
L’Opérateur
Votre Propriétaire/Syndic
Une Association
L’AFNR
Autre
Connaissez-vous leurs Technologies :
NON
GSM
GPRS
EDGE
UMTS (3G)
HSPDA (3,5G)
TETRA
TETRAPOL (Acropol-Rubis-Antares)
Wi-Fi
WiMax
Connaissez-vous leur Puissance :
OUI
NON
Quel(s) symptôme(s) ressentez-vous ? . . . Nausées
0 jamais
1 parfois
2 souvent
3 très souvent
Irritabilité
0
1
2
3
Perte Appétit
0
1
2
3
Maux de Tête
0
1
2
3
Perte Mémoire
0
1
2
3
Légers vertiges
0
1
2
3
Fatigue chronique
0
1
2
3
Baisse de la libido
0
1
2
3
Problèmes cutanés
0
1
2
3
Problèmes digestifs
0
1
2
3
Saignements de nez
0
1
2
3
Tendance dépressive
0
1
2
3
Sentiments d’inconfort
0
1
2
3
Perturbations visuelles
0
1
2
3
Perturbations auditives
0
1
2
3
Difficultés de déplacement
0
1
2
3
Difficultés de concentration
0
1
2
3
Problèmes cardio-vasculaires
0
1
2
3
Hausse légère de température
0
1
2
3
Sommeil perturbé (pas de rêve, reveil(s) à heure(s) fixe(s), etc . . .
0
1
2
3
Vous réveillez-vous régulièrement au cours de la nuit ?
Non
OUI principalement avant 2h.
OUI principalement entre 2h et 4h.
OUI principalement entre 4h et 5h.
OUI principalement entre 5h et 6h.
Prenez-vous des somnifères ?
Jamais
Quelques fois
Souvent
Tous les soirs
Si vous Ressentez des Symptômes: après un éloignement des antennes relais, (exemples: voyage, vacances, déplacement) votre état de santé est :
PAREIL
S'AMELIORE
MES SYMPTÔMES ONT DISPARU
Si votre état de santé s’est amélioré ou les symptômes ont disparu, c’est au bout de combien de temps :
12 heures
1 jour
2 jours
3 jours
4 jours
1 semaine
2 semaines
Etes-vous porteurs d'une prothèse ?
NON
Pacemaker
Pompe à insuline
Implants crâniens
Broches
Autres
Si vous avez une prothèse (sinon passez cette question), avez-vous constaté des dysfonctionnements ou des désagréments avec votre prothèse ?
OUI
NON
Avez-vous plusieurs amalgames, ou bridge(s) ou un appareil dentaire ?
OUI
NON
Prenez-vous des médicaments régulièrement ? (si oui, pouvez-vous inscrire leurs noms dans la partie réservée aux commentaires)
OUI
NON
Si vous êtes sous un Traitement (exemple diabétique sous traitement à linsuline), avez-vous constaté des changements dans vos moyennes, taux, etc . . .
Aucun traitement
OUI
NON
(Si Aucun Traitement passez cette question) Lorsque vous partez de votre lieu de résidence, exemple vacances ou les week-end, avez-vous constaté des différences ?
OUI
NON
Avez-vous perçu des perturbations dans le fonctionnement de vos appareils télé, hifi, ménagers, télécommandes diverses, pompes immergées, portes de garage, ou autres ?
OUI
NON
Utilisez vous régulièrement : Un ordinateur + de 2 heures/jour ?
NON
OUI, avec un écran cathodique (CRT)
OUI, avec un écran plat (LCD ou TFT)
OUI, avec liaison WiFi et écran CRT
OUI, avec liaison WiFi et écran LCD
Utilisez vous régulièrement : Un téléphone mobile + de 20mn/jour ?
OUI
NON
Utilisez-vous un téléphone sans fil chez-vous (DECT) ?
OUI
NON
Avez-vous un Hotspot WiFi ou autre près de chez-vous ?
Je ne sais pas
OUI
OUI , je m'y connecte
Hors des antennes relais, où ressentez-vous significativement le plus de symptômes ? (explications possibles dans les commentaires)
Dans la rue principale d'une ville.
Dans mon véhicule.
Dans les transports en commun (autobus).
Dans le métro.
Dans les trains.
Sous des néons.
Sous des ampoules à économie d'énergie.
Sous des ampoules halogène.
Devant un écran d'ordinateur CRT.
A cause des irradiations des antennes relais, voulez-vous :
Partir
Partir, mais je n’ai pas les moyens
Rester
A cause des irradiations des antennes relais avez-vous déjà :
Déménagé de votre appartement ou maison
Abandonné votre appartement ou maison
Vendu votre appartement ou maison
N'entre pas dans ces cas de figures
A cause des antennes relais, avez-vous installé des protections anti-irradiations chez-vous ?
OUI
NON
A cause des des irradiation des antennes relais, avez-vous aménagé ou changé le lieu de votre chambre ?
OUI
NON
Dormez-vous dans une cage de Faraday ?
OUI
NON
Voulez-vous être informé gratuitement par e-mail des résultats de ce Questionnaire Enquête :
OUI
NON
Mon e-mail :
Commentaires :
AIDE A LA GESTION DES ASSOCIATIONS LOCALES:
Si vous souhaitez que votre présent questionnaire avec votre adresse mail soit transmis pour information à une Association, indiquez son adresse mail dans votre commentaire.